病案首頁填寫的準確性和完整性,對開展DRGs付費和提高醫療質量管理水平具有重要意義。在質控工作中，總結了我院病案首頁填寫易錯的項目：?

? 1、入院病情

指對病人入院時病情評估情況。對入院病情進行統計和分析，對提高病案首頁數據質量有重要意義。作為重點監測數據，入院病情“無”的統計十分重要，通過統計所有診斷的入院病情“無”，可以預警院內感染，加強醫療質量與安全管理，減少醫療糾紛隱患。?將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在病人入院時是否已具有，入院病情分為：

? （1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確。

例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后病理診斷亦診斷為乳腺癌。

? （2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。“臨床未確定”與“有”容易混淆，原因是臨床醫師認為，經過住院期間相關檢查確診了，疾病診斷是存在的，因而填寫“有”。值得注意的是此項內容為剛入院時疾病診斷的評估，不是入院后。

? （3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如，乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期（通俗點沒發?。嗜朐簳r未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

? （4）無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：病人出現圍術期心肌梗死。

必須明確，“無”是“新發生”的疾病，而不是“新發現”的疾病，即該疾病在入院時不存在， 而是在入院后產生的，醫務人員往往在填寫此項概念不清。如腫瘤、原發性高血壓、腎結石和肝囊腫等疾病，在住院的短期內是不太可能發生的，很有可能是由于入院時醫生問診不夠詳細，出現遺漏，從而將本來就“有”或“情況不明”后來才發現的診斷條目誤判為“無”。

醫生在填寫選項入院情況“無”時需格外謹慎，應在充分了解患者的病史以及伴隨的相關疾病后再做出選擇，以避免出現填寫錯誤，從而保證病案的真實性、準確性和可靠性，也可以避免不必要的醫療糾紛。

? 2、手術切口等級/愈合類別

? 值得注意的是：

? （1）0類切口，即經人體自然腔道進行的手術，如經胃鏡、腸鏡、氣管鏡等手術及操作。

? （2）腔鏡手術應根據手術的類型和手術部位的具體情況選擇Ⅰ—Ⅲ切口，而非0類切口。

? （3）愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態，有助于臨床縮短平均住院日管理。

? 3、損傷、中毒的外部原因?

? 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等，應當填寫損傷、中毒的標準編碼。
在工作過程中發現在診斷欄中出現了S、T編碼，但未填寫本欄的情況。
? 4、病理診斷?

? 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。
主要診斷是腫瘤的（C/D）碼，病理診斷必填，編碼一定為（M/）碼；做了病理檢查的非腫瘤患者，病理號必填。此處出現漏填的情況較多，有病理相關費用卻沒有相關病理診斷及病理號。
? 5、離院方式?

? 指病人本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：
? （1）醫囑離院（代碼為1）：指病人本次治療結束后，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。
? （2）醫囑轉院（代碼為2）：指醫療機構根據診療需要，將病人轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收病人的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。
? （3）醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫療機構根據病人診療情況，將病人轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收病人的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。
? （4）非醫囑離院（代碼為4）：指病人未按照遺囑要求而自動離院，如：病人疾病需要住院治療，但病人出于個人原因要求出院，此種出院并非醫務人員根據病人病情決定，屬于非醫囑離院。
? （5）死亡（代碼為5）：指病人在住院期間死亡。
? （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。
? 離院方式一般不應填寫為9，在實際工作中發現有代碼填寫為9的情況。

? ? ??通訊員：戴云霞